邢唷��>� +-���*������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹�撀 ��|bjbjI逫� 0+�+�| ���������������������� ������������npppppp,���x��������2�����222�.����n2�n222����燩坾 ]�����.2Z�0�2222�2(�����2����������������������������������������������������������������������������������� h:   OCCIDENTAL COLLEGE EMERGENCY MEDICAL INFORMATION SHEET桟AST AND CREW Naturally we all plan to have a safe and accident-free production, but in the unlikely event that one of us is injured, the information provided here will help expedite getting prompt medical attention. We understand that medical information is a personal matter, so please at least provide personal and emergency contact information below; all other prompts are elective at your discretion. PRODUCTION TITLE: __________________________________________________________________ FULL NAME: _______________________________ DATE OF BIRTH (mm/dd/yyyy):_____________ LOCAL ADDRESS: ____________________________________________________________________ PHONE #:_______________________________ EMAIL: ______________________________________ EMERGENCY CONTACT (Name, Number, and Address): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ PHYSICIAN CONTACT (Name, Number, and Address): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ BLOOD TYPE: ____________________________ LAST TETANUS SHOT: ______________________ ANY ALLERGIES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ANY IMPORTANT MEDICAL HISTORY (diabetes, epilepsy, hemophilia, asthma, etc�): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ARE YOU TAKING MEDICATION NOW: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ NAME, ADDRESS, & POLICY NUMBER OF ANTY MEDICAL INSURANCE: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ANY ADDITIONAL NOTES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ D�� L v � � � � � � X | � � � . |眈眈睃顸辄辄睃h�0�h&h� � h�5丆Jh�EF� � � ( ) * � � � � � � / 0 1    � � � D E F V ����������������������������$a$V S!��� ����|�����������������.:p� �靶/ 班=!�"�#悁$悁%�靶靶 愋����������666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666�6666666666�666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666�66666666662���� 0@P`p€�����2(�� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€�8X�V~_HmH nH sH tH 8`�8 Normal_HmH sH tH DA ��D Default Paragraph FontVi��V 0 Table Normal :V �4�4� la� (k ��( 0No List 4>@�4 Title$a$5丆JPK!涜pO�[Content_Types].xml瑧薺�0E鲄䞍卸豶�(ヘ微廬嬼yl嬝#!MB蝼;.�卬姨谨台\艫�1&绌耀夹 生芉W橄蚄v疷b�OX�#&疆释1`RⅵT闉9<搇�#ぼ$┐>幚r崫 `沸」-�;c=1g词'縸�虫笔咓颈叠$篒�翱�1脢办9报滨鬰尝�涢贬�隮<�;*v�7'榓瓻\�h>嗟�=青镑,�*彿阗�8辩赌;湷镑�*4髑槿?�奥辩调苍阍塷驳淎撙>曧�8蹿�2�*<")QH裤麆xK┟� 梶ㄐ]奪榸)橛亾MS欯\&>!�7;飞笔�3熥摆淅贰叠鲍缚�1綩楥�5VD翕� 豖靉?p墾勠 S喧4坻曐[驨S叫28;嶻慵[戢櫌�,荇撘骉1|筅n�;�+衡/蕰j�蟎阉\,E:!莒 宼�4.T獭 e1 �謢�; [鄗^鵳縧�銨�ok侮0e g@礕GHPXNT,賲禿诧e鮸楸*YdT臷橸�鋩熬顏+�(員7�$ow2�茜紓#紾┲浻墒ビ掷?絨迸 N澵K椟-�/M,W鏖阦鍗x盕V�/Q吴范朞鯕&渆刀c蛒几\Q滜她LW@H��!�+魝阽{衃|{包!汝K韩A�i `遚m2iU栚|纾Y+� 蕤栿� [[v杧煋靣錘缭釫挐3靝m擎R �=Y�04,�!&0�+W魿軆@o習�樫OS2�'S佼0�5嘌$�嗓]pm珠3孎瞭� 崕婓G蓜-!鹹へ"�訅V .� 甡幾�,�O.%烫胁Kas楁S球骗弙€稭謟瓔玚姤叢3铵蘽�9+e鰻@�e觇諗錖y硥�7啠W萧_Xtl斴���PK! 褠煻'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels剰M �0匃倃oo雍�&輬协�勪5 6?$Q祉 �,.嘺緳i粭澤c2�1h�:闀q毩m胳嶡RN壻;d癭値o7�g慘(M&$R(.1榬'J摐袏T鶂�8V�"&A然蠬鱱}狇�|�$絙{�朠�除8塯/]As賲(⑵锑#洩L蔥汉倪��PK-!涜pO�[Content_Types].xmlPK-!ブх�6 -_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!!Z!��theme/theme/theme1.xmlPK-! 褠煻'( theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]# | ����| V | jlmqLO~ S\��~ :::�&��0�� �| ~ �@€ss幯yss| x@��Unknown������������G��*郃x� �Times New Roman5�€Symbol3� �*郈x� �ArialA���$B�Cambria Math"q�鹦hR*嫤� B'jj�&�����€20x x � ��HP �$P'���������������������� �2!xx� ,��OCCIDENTAL COLLEGEcomputer Broderick Fox� 鄥燆鵒h珣+'迟0x�������  4 @ LX`hp'OCCIDENTAL COLLEGE computer Normal.dotmBroderick Fox5Microsoft Macintosh Word@�@擻f[媚@掙_ ]�j� 胀諟.摋+,0� hp|��� ���� � �' x  OCCIDENTAL COLLEGE Title ������ !���#$%&'()������,���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F6i墊 ]�.€1Table�������� WordDocument��������0SummaryInformation(����DocumentSummaryInformation8������������"CompObj������������`�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �F Microsoft Word 97-2004 Document���NB6WWord.Document.8