邢唷��>� +-���*������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹�撀 ��|bjbjI逫� 0+�+�| ����������������������������������npppppp,���x��������2�����222�.����n2�n222����燩坾 ]�����.2Z�0�2222�2(�����2�����������������������������������������������������������������������������������h:
OCCIDENTAL COLLEGE
EMERGENCY MEDICAL INFORMATION SHEET桟AST AND CREW
Naturally we all plan to have a safe and accident-free production, but in the unlikely event that one of us is injured, the information provided here will help expedite getting prompt medical attention. We understand that medical information is a personal matter, so please at least provide personal and emergency contact information below; all other prompts are elective at your discretion.
PRODUCTION TITLE: __________________________________________________________________
FULL NAME: _______________________________ DATE OF BIRTH (mm/dd/yyyy):_____________
LOCAL ADDRESS: ____________________________________________________________________
PHONE #:_______________________________ EMAIL: ______________________________________
EMERGENCY CONTACT (Name, Number, and Address): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PHYSICIAN CONTACT (Name, Number, and Address): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
BLOOD TYPE: ____________________________ LAST TETANUS SHOT: ______________________
ANY ALLERGIES:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANY IMPORTANT MEDICAL HISTORY (diabetes, epilepsy, hemophilia, asthma, etc�):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ARE YOU TAKING MEDICATION NOW:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NAME, ADDRESS, & POLICY NUMBER OF ANTY MEDICAL INSURANCE:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANY ADDITIONAL NOTES:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
D�� L v � � � � � � X
|
�
�
�
.|眈眈睃顸辄辄睃h�0�h&h� �
h�5丆Jh�EF� � � (
)
*
�
�
�
�
�
�
/01���D
E
F
V
����������������������������$a$V
S!���
����|�����������������.:p� �靶/ 班=!�"�#悁$悁%�靶靶愋����������666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666�6666666666�666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666�66666666662���� 0@P`p€�����2(�� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€�8X�V~_HmH nH sH tH 8`�8Normal_HmH sH tH DA ��DDefault Paragraph FontVi��V
0Table Normal :V�4�4�
la�(k ��(
0No List4>@�4Title$a$5丆JPK!涜pO�[Content_Types].xml瑧薺�0E鲄䞍卸豶�(ヘ微廬嬼yl嬝#!MB蝼;.�卬姨谨台\艫�1&绌耀夹
生芉W橄蚄v疷b�OX�#&疆释1`RⅵT闉9<搇�#ぼ$┐>幚r崫 `沸」-�;c=1g词'縸�虫笔咓颈叠$篒�翱�1脢办9报滨鬰尝�涢贬�隮<�;*v�7'榓瓻\�h>嗟�=青镑,�*彿阗�8辩赌;湷镑�*4髑槿?�奥辩调苍阍塷驳淎撙>曧�8蹿�2�*<")QH裤麆xK┟�
梶ㄐ]奪榸)橛亾MS欯\&>!�7;飞笔�3熥摆淅贰叠鲍缚�1綩楥�5�(F籠;墉�q篱躳摺� 鏖萼69&MD�O,�钿oo聠槝VM蓍� M_崭枸广赘>�陸穷7礶o 練�>穴玑N剁6}蠡�Щ
bv墇蹨�6玎?邷缯笈蜂i�Lv遁绍]鲪2諷FnH绸柊鯠]詒婺I蔛X肙]�0亙 ld愢闏^�3卮�璬$s�#�2.岚h喗�565楑!膙壵忟饞.��c杖h媺柎偝N秚9W
窘蝑um詸g�覮Stf+]�汣9P^��%洶〢�朩嗵喢f$壹�a1Q鴞B攞m塹Dl垳�
泆�" 協钯9�%k@陂f槾槦?g$筆0%ovk臨t�="" 謻�猬="" 針?�="" �&�6��匤噩="�M慛=^骻Un.�孲茩恓素菩际C臨=摰q埂擁b�4摮Y贝" )虔yck咰猨�+#�;麡wb="">VD翕�
豖靉?p墾勠
S喧4坻曐[驨S叫28;嶻慵[戢櫌�,荇撘骉1|筅n�;�+衡/蕰j�蟎阉\,E:!莒
宼�4.T獭e1
�謢�; [鄗^鵳縧�銨�ok侮0e
g@礕GHPXNT,賲禿诧e鮸楸*YdT臷橸�鋩熬顏+�(員7�$ow2�茜紓#紾┲浻墒ビ掷?絨迸N澵K椟-�/M,W鏖阦鍗x盕V�/Q吴范朞鯕&渆刀c蛒几\Q滜她LW@H��!�+魝阽{衃|{包!汝K韩A�i
`遚m2iU栚|纾Y+�蕤栿� [[v杧煋靣錘缭釫挐3靝m擎R
�=Y�04,�!&0�+W魿軆@o習�樫OS2�'S佼0�5嘌$�嗓]pm珠3孎瞭�崕婓G蓜-!鹹へ"�訅V
.�
甡幾�,�O.%烫胁Kas楁S球骗弙€稭謟瓔玚姤叢3铵蘽�9+e鰻@�e觇諗錖y硥�7啠W萧_Xtl斴���PK!
褠煻'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels剰M
�0匃倃oo雍�&輬协�勪5
6?$Q祉
�,.嘺緳i粭澤c2�1h�:闀q毩m胳嶡RN壻;d癭値o7�g慘(M&$R(.1榬'J摐袏T鶂�8V�"&A然蠬鱱}狇�|�$絙{�朠�除8塯/]As賲(⑵锑#洩L蔥汉倪��PK-!涜pO�[Content_Types].xmlPK-!ブх�6-_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!!Z!��theme/theme/theme1.xmlPK-!
褠煻'(
theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]#
| ����| V
|
jlmqLO~ S\��~ :::�&��0�� �| ~ �@€ss幯yss| x@��Unknown������������G��*郃x� �Times New Roman5�€Symbol3��*郈x� �ArialA���$B�Cambria Math"q�鹦hR*嫤�
B'jj�&�����€20x x ���HP �$P'���������������������� �2!xx�,��OCCIDENTAL COLLEGEcomputer
Broderick Fox�
鄥燆鵒h珣+'迟0x�������
4@
LX`hp'OCCIDENTAL COLLEGEcomputerNormal.dotmBroderick Fox5Microsoft Macintosh Word@�@擻f[媚@掙_ ]�j�
胀諟.摋+,0�hp|�������
��' x OCCIDENTAL COLLEGETitle
������ !���#$%&'()������,���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F6i墊 ]�.€1Table��������
WordDocument��������0SummaryInformation(����DocumentSummaryInformation8������������"CompObj������������`�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �F Microsoft Word 97-2004 Document���NB6WWord.Document.8